上海理工大学学生家庭经济情况调查表
请先仔细阅读反面相关填表说明，然后再填写本表。 发表时间：2008年6月 填表日期2008年 月 日
个 人 基 本 情 况
学 号 姓名 籍 贯 相片
身份证号 出生日期 性 别
所在学院 专业名称 民 族
学 历 生源地 年 级 200＿级
婚姻状况　　未（已）婚 户口性质 农业（非农业）户口（ ） 学 制　年
家 庭 基 本 情 况
家庭地址 家庭地址邮编 家庭电话
联系地址 联系地址邮编 联系电话
称谓 姓名 年龄 工作单位 月总收入 职务 联系电话
父亲
母亲




家庭总人数　　人 人均月收入　　元 每学年学费（包括书本费、住宿费）　　 元
家庭类型 健全（ ）、父母一方亡故（ ）、父母双亡（ ）、父母离异（ ）、重病（ ）、残疾（ ）
学生本人现在是否享受社会最低生活保障：是（ ）、否（ ） 在哪个街道（或乡道）享受
请如实填写在经济上受到的各项学校和社会资助
序号 资助项目名称 资助金额 资助开始时间 资助截止时间 资助周期 备注
1
2
3
4
5
6
街道乡镇的社会救助所（外省市学生可民政部门）意见（单有村委会、居委会证明无效）：（此表专门用于学校帮困助学
工作的开展，不涉及其他事项，请予核实，并请留下经办人姓名及联系电话，便于我们联系工作。谢谢配合！）
（请注明学生本人是否在本地享受社会最低生活保障）

　





经办人签名（部门公章）： 日期：　
民政部门通讯地址： 联系电话：
辅导员意见：

　　盖　　章：
　　辅导员签字：
　　签字日期： 学院意见：

　　盖　　章：
　负责人签字：
　签字日期：
上海理工大学学生工作部（处）